令和6年度　上級者臨床研究コーディネーター養成研修

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氏名必須	姓名
氏名（フリガナ）必須	セイメイ
年齢必須	歳
性別必須	男性女性
勤務先名称(正式名称)必須
勤務先所在地(都道府県も記載)必須
分類必須	国立大学法人附属病院公立大学附属病院私立大学(附属)病院国立高度専門医療研究センター国立病院機構公立病院公的病院私立病院治験施設支援機構その他 ()
通常連絡先電話番号必須
E-mailアドレス必須
職種必須	薬剤師看護師臨床検査技師その他 ()
役職名必須
医療機関又は治験施設支援機構の勤務年数必須	満年(通算)
管理的業務の経験	経験年数満年
CRCとしての認定の有無	認定団体１：認定団体２：
CRCとしての経験（実績）必須	経験年数：満年(通算) 担当プロトコール数：件(通算) 担当症例数：症例(通算)
CRCとしての経験（実績）CRC養成研修受講経験	厚生労働省主催CRC養成研修	厚生労働省主催CRC養成研修受講年度：平成令和年度
	その他1	受講年度：平成令和年度
	その他2	受講年度：平成令和年度
	その他3	受講年度：平成令和年度
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